|
별첨1 |
입주신청서 및 사업계획서 |
|
2025년 도봉구 청년창업센터 입주 지원신청서 |
|||||||
|
모 집 분 야 (택1) |
□ 첨단⋅미래산업 분야 □ 창조산업 분야 □ 지역사회 문제해결 분야 |
||||||
|
신 청 자 |
성 명 |
생년월일 |
|||||
|
휴대폰 |
이메일 |
||||||
|
자택주소 |
|||||||
|
최종학력 (학교명) |
전 공 |
||||||
|
기 업 일 반 |
기업구분 |
□ 예비창업자 |
□ 개인사업자 |
□ 법인사업자 |
□ 기타( ) |
||
|
기업(팀)명 |
입주인원수 |
명 |
|||||
|
사업자등록번호 |
법인등록번호 |
||||||
|
개업연월일 (개인사업자일 경우) |
회사설립연원일 (법인사업자일 경우) |
||||||
|
본점주소 |
|||||||
|
사 업 현 황 |
서비스(제품)명 |
||||||
|
총 매출액 (단위:만원) |
2023년 |
2024년 |
2025년 |
계 |
|||
|
( )만원 |
( )만원 |
( )만원 |
( )만원 |
||||
|
가 점 |
해당사항선택 |
□ 도봉구 지역 주민이 대표인 기업 □ 기관 추천서 □ 여성대표기업 □ 장애인대표기업 □ 군(장교, 부사관 등) 전역자 창업기업 □ 도봉구 청년창업센터 2024 청년창업 아이디어 경진대회 수상팀 □ 도봉구 청년창업센터 2024 도도한 서포터즈 |
|||||
|
기 타 |
추천기관명 |
||||||
|
입주희망실 |
□ 4인실 □ 2인실 □ 공용사무실(1좌석) |
||||||
|
1 |
기업 주요 실적 현황 ※기재한 내용은 증빙 제출 필수 (미제출 시, 불인정) |
|
< 항목별 인정 서류 > ① 매출 : 부가세과세표준증명원, 재무제표, 매출전자세금계산서 합계표 ② 고용 : 4대보험 가입자증명원 ③ 자금연계 : 협약서, 계약서 전체문서 ④지재권 : 출원(등록)증/통지서 ⑤ 수상내역 : 상장 ⑥ 기업인증 : 확인서 |
|||||||||||
|
연번 |
구분 |
성명 |
생년 |
거주지 |
담당업무 |
4대보험가입여부 |
|||||
|
1 |
고용 |
□ 유 □ 무 |
(예시)홍길동 |
2000 |
도봉구 |
COO |
Y/N |
||||
|
연번 |
구분 |
사업(프로그램)명 |
기관명 |
협약(계약)일자 |
지원금액(원) |
||||||
|
2 |
자금연계 (정부지원 사업, 민간 AC/VC투자, 신보/기보 융자 등) |
□ 유 □ 무 |
(예시)2024예비창업패키지 |
중기부(광운대) |
2024- 05- 01 |
100,000,000 |
|||||
|
연번 |
구분 |
종류 |
지식재산권 명칭 |
출원/등록일 |
출원/등록번호 |
||||||
|
3 |
지식재산권 (특허, 상표, 디자인, 저작권 등) |
□ 유 □ 무 |
(예시)특허 |
출원 |
00생성방법과 장치 |
2024- 12- 01 |
12- 1234- 1234567 |
||||
|
연번 |
구분 |
건명 |
상훈 |
수여기관 |
수상일(년월일) |
||||||
|
4 |
수상내역 |
□ 유 □ 무 |
(예시)2024청년창업대회 |
대상 |
서울경제진흥원 |
2024- 10- 25 |
|||||
|
연번 |
구분 |
건명 |
기관명 |
유효기간 |
|||||||
|
5 |
기업인증 |
□ 유 □ 무 |
(예시)여성기업 |
여성기업확인기관 |
2024- 10- 25~2026.10.31 |
||||||
※ 해당 칸이 부족한 경우 칸을 추가하여 작성
※ 기재된 사실과 증빙서류가 일치하지 않을 경우 합격이 취소될 수 있음
|
2 |
사업계획서 ※핵심 내용 작성, 글/그림/그래 등 활용, 최대 5p 이내 |
|
1 |
제품/서비스를 한 줄로 간략하게 소개해주십시오. |
|||||||
|
|
||||||||
|
2 |
해당 사업을 통해 어떤 문제를 해결하고자 하십니까? |
|||||||
|
|
||||||||
|
3 |
해당 사업의 주요 고객은 누구입니까? |
|||||||
|
|
||||||||
|
4 |
해당 사업의 주요 경쟁사는 어디입니까? |
|||||||
|
|
||||||||
|
5 |
해당 사업의 시장규모는 어떻게 추산하고 계십니까? |
|||||||
|
( )년 기준 / ( )억원 / 근거자료 ( ) |
||||||||
|
6 |
사업 수행기간 동안 주로 추진하신 업무 또는 계획은 무엇입니까? |
|||||||
|
|
||||||||
|
7 |
현재 어떤 단계에 해당되는지 아래 항목에 V 표시하여 주시기 바랍니다. (중복가능) |
|||||||
|
아이디어 구체화 |
고객검증 |
BM 확립 |
역량확보 (팀빌딩 등) |
시제품제작 |
제품/서비스 출시 |
마케팅 |
투자유치 |
|
|
8 |
센터 입주 후 진행 예정 업무와 일정 및 창업자의 역량과 자원의 보완 계획은 무엇입니까? |
|||||||
|
|
||||||||
|
별첨2 |
개인정보 수집 및 이용 동의서 |
|
개인정보 수집 및 이용 동의서 |
「2025년 도봉구 청년창업센터 입주기업 추가 모집」 관련하여 도봉구 청년창업센터가 본인의 개인정보를 수집·이용, 제 3자에게 제공 및 조회하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.
이에 본인은 아래의 내용과 같이 도봉구 청년창업센터가 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.
1. 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 : 「2025년 도봉구 청년창업센터 입주기업 추가 모집」 운영, 심사 기타 법령상 의무이행 등
￭ 수집·이용 항목
- 필수적 정보 : 개인 식별정보(성명, 생년월일 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 개인식별정보 외에 신청서 등에 기재된 정보, 기타 개별지원 및 사후관리 등을 생성되는 정보 / 개인식별정보 외에 본인이 제공한 정보 (사업 아이템 소개 내용 , 사업계획서 등)
￭ 보유·이용기간 : 위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 사업종료 후 5년간 위 이용목적을 위하여 보유, 이용됩니다. 단, 이용기간 종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행만을 위하여 보유, 이용됩니다.
2. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우
￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용·제공에 관한 동의는 「2025년 도봉구 청년창업센터 입주기업 모집」 운영을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 해당 사업 진행이 가능합니다.
|
수집‧이용 제공 동의 |
본인은 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (☐동의함 ☐동의하지 않음) |
|
고유 식별 정보동의 |
본인은 도봉구 청년창업센터가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유 식별 정보(주민등록번호)를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (☐동의함 ☐동의하지 않음) |
|
년 월 일 |
||
|
성명 |
(서명) |
|
도봉구 청년창업센터 귀중
|
별첨3 |
협력 기관 추천서 |
|
도봉구 청년창업센터 입주기업 선발 협력기관 추천서
위 업체를 상기 사유로 도봉구 청년창업센터 입주기업으로 추천하며, 입주 시 위와 같이 지원할 계획입니다.
도봉구 청년창업센터 센터장 귀하 |
|||||||||||||||||||||||||||||||