2025년 충남청년인턴사업 “충전” 프로그램 참여 신청서

성    명

학점 인정 

학과(전공)

생년월일

예) 000909- 4

학    번

현 주 소

휴대폰

예) 010- XXXX- XXXX

학적 상태

현재 학적 상태

예) 재학, 휴학, 졸업, 수료

이메일

졸업예정일자

2026년 2월 졸업 예정자만 참여가능

아르바이트 유무

(해당되는 부분에 √ 표시)

(  ) 4주 이내 주 30시간 이상 근로함

(  ) 4주 이내 주 30시간 미만 근로함

(  ) 4주 이내 근로 이력 없음

실업급여/

자치단체 수당 등 수혜 여부

(해당되는 부분에 √ 표시)

(  ) 해당없음

(  ) 실업급여 수급 중

(  ) 자치단체 수당 수급 중(ex) 청년구직활동지원금 등)

(  ) 기타: 

프로그램 참여목적

서약 및

지원신청

본인은 2025년 충남청년인턴사업 “충전” 프로그램을 참여함에 있어서 제반규정을 준수하며, 실습기간 중 본인의 부주의로 인한 사고에 대하여는 재해 보험법상의 책임을 제외한 일체의 책임을 본인의 부담으로 하겠음을 서약하며, 

위와 같이 신청합니다.

2025년   월   일

신청인 :             (서명)

개인정보 수집 및 

제 3자 제공 동의

1. 개인정보 수집·제공 목적: 2025년 충남청년인턴사업 “충전” 프로그램 진행을 위한 목적에 사용

2. 개인정보 제공처: 2025년 충남청년인턴사업 “충전” 프로그램 수행 기관

3. 수집·제공하는 개인정보 항목: 성명, 소속, 생년월일, 학번, 주소, 연락처, 학년

4. 개인정보의 보유 및 이용기간: 실습 기간 종료 시까지

5. 동의 거부 시 불이익: 실습 참여에 따른 개인정보 수집·제공 동의에 대하여 거부할 수 있으며, 거부 시  프로그램 참여가 불가능함

☐동의함   ☐동의하지 않음

2025년   월   일

동의인 :             (서명) 

2025년 충남청년인턴사업 “충전”참여 확인서

확인 사항

확인 여부(□란 체크)

2026년 2월 졸업 가능 여부 확인

□  확인  /  □  미확인